ARTROSI – A CURA DEL DOTT. RENATO VARINELI SPECIALISTA IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PRESSO IL CENTRO MEDICO SAN MAGNO DI LEGNANO (MI)
Una definizione della malattia dal punto di vista medico riconosce l’artrosi come malattia articolare, con alterazioni regressive della cartilagine articolare, dei capi ossei articolari, della capsula, dei legamenti, della membrana sinoviale, dei muscoli e delle strutture tendinee periarticolari.
Anche se sono note numerose condizioni che favoriscono l’artrosi (malformazioni, traumi, malattie metaboliche), in Reumatologia una definizione di artrosi precisa e basata sulle cause non è ancora disponibile.
Esistono delle condizioni pre-artrosiche come gli esiti di frattura osteocondrale, la condromalacia, l’osteocondromatosi, l’osteo-necrosi, le lesioni dei menischi articolari, l’iperlassità dei legamenti. È poi noto che diverse malattie reumatiche si complicano nel loro decorso con un’artrosi (artrite reumatoide non evolutiva, artrite infettiva allo stadio degli esiti, gotta, condrocalcinosi articolare).
Si possono avere anche condizioni preartrosiche da cause extra-articolari come difetto dell’asse femorotibiale e difetto dell’asse dell’apparato rotuleo.
Le quattro principali manifestazioni cliniche dell’artrosi sono: dolore, rigidità, limitazioni funzionali, alterazioni strutturali e anatomiche.
Il dolore è forse la componente primaria nella presentazione clinica dell’artrosi. ll dolore da carico esprime la prevalenza di fattori meccanici nella sintomatologia presentata dal paziente. Un dolore di avvio indica la difficoltà dell’articolazione a raggiungere prontamente il regime di funzionamento (attrito interno). Un dolore notturno con caratteristiche di dolore spontaneo indica probabilmente un aumento della pressione endomidollare epifisaria.
La “somma di dolore” provocata nella collettività da questa malattia la fa collocare ai primi posti fra le sindromi dolorose ad elevato costo sociale.
Gli scopi del trattamento anti-artrosico devono essere individuati con precisione: modificare in senso favorevole l’evoluzione del processo artrosico; diminuire il dolore nelle fasi algiche; attenuare l’infiammazione nelle fasi flogistiche; salvaguardare il trofismo del complesso articolare; conservare la funzione essenzialmente in termini di movimenti finalizzati alle attività quotidiane o lavorative; vicariare la funzione quando questa è perduta; rendere disponibili al paziente le necessarie informazioni sul suo problema.
Un punto importante: non esiste cura dell’artrosi senza progetto riabilitativo. Terapia medica di protezione articolare e chinesiterapia mirata debbono essere utilizzate in combinazione per un migliore risultato.
Terapie con condroprotettori: glucosamina e condroitinsolfato.
La glucosamina e il condroitinsolfato sono polisaccaridi ad alto peso molecolare (glicosaminoglicani), che rientrano tra i componenti costitutivi essenziali della cartilagine articolare.
Sia il condroitinsolfato che la glucosamina sono ad oggi sostanze largamente utilizzate nel trattamento di lungo termine dell’artrosi, con lo scopo di rallentare il danno cartilagineo ed eventualmente di favorire la riparazione del tessuto. La via preferenziale resta quella orale. La glucosamina è stata caratterizzata come farmaco ad azione lenta per il trattamento di base dell’artrosi. Studi già datati trovano la sostanza efficace e ben tollerata nella gonartrosi (artrosi del ginocchio) ed anche efficace come antalgico nella stessa sede con un vantaggio clinico perdurante più dell’ibuprofene.
Anche in studi recentissimi la glucosamina è stata nuovamente confermata efficace quanto l’ibuprofene.
Una diminuzione del dolore articolare per azione del condroitinsolfato è nota da molti anni, sia come fatto diretto, che come effetto misurabile dalla riduzione del consumo dei FANS. L’intervento combinato di questi nutraceutici è auspicabile: numerosi studi confermano infatti che l’associazione di glucosamina e condroitinsolfato è correlata ad un minor danno cartilagineo. Il vantaggio apportato da queste sostanze si osserva quando la durata della cura è di 3-6 mesi.
Tuttavia anche la loro somministrazione è risultata efficace sia sul dolore, sia nel rallentare la progressione radiografica dell’artrosi. Questo sta a sostegno dell’impiego nella pratica quotidiana di cicli terapeutici con intervalli proporzionalmente calcolati sul ciclo terapeutico attivo.
Dato che le cure con questi condroprotettori prevedono una durata molto lunga del trattamento è importante conoscere la tollerabilità di queste sostanze: non sono riportati in letteratura effetti avversi; unico suggerimento cautela nei pazienti diabetici.
Terapie con acido ialuronico.
La terapia iniettiva intra-articolare di acido ialuronico è una tecnica che prevede un’iniezione intra-sinoviale di questa sostanza solo ed esclusivamente da parte di personale medico altamente specializzato (Medici Ortopedici o Reumatologi).
Le azioni fondamentali dell’acido ialuronico sono un effetto antinfiammatorio osservabile sul medio periodo (derivante dall’inibizione delle citochine pro.infiammatorie e dall’inibizione dell’attività di cellule infiammatorie e da un effetto favorevole sull’attività degli immunociti), un effetto antiossidante (azione protettiva sui fattori ossidanti), il ripristino della viscosità (è ben noto che il coefficiente di attrito, che nelle cartilagini normalmente lubrificate dal liquido sinoviale fisiologico è molto basso, nell’artrosi si ritrova aumentato: lo ialuronato interagirebbe con la lubricina ripristinando un normale potere di lubrificazione) ed un effetto condroprotettivo (se utilizzate precocemente, anche come prevenzione). La via di somministrazione intrarticolare poco si presta per alcune articolazioni a somministrazioni ripetute e prolungate e questo spiega come l’indicazione riguardi soprattutto il ginocchio. Vengono comunque effettuate anche iniezioni nell’anca: vista le difficoltà della sede di iniezione vengono generalmente effettuate in modo eco-guidato. Dato che il danno anatomico della coxartrosi (artrosi dell’anca) che dà sintomi è spesso già avanzato e quindi poco suscettibile di miglioramento clinico, sarebbe buona norma anticipare l’intervento terapeutico iniettivo ai primi sintomi.
Tutori.
In alcune sedi articolari – come nel caso della rizartrosi – l’utilizzo di un tutore-immobilizzatore porta ad un rapido miglioramento della sintomatologia dolorosa.
Analogamente un collare per la colonna cervicale consente di attenuare il dolore nelle cervicalgie acute senza o con radicolalgia; corsetti di vario tipo aiutano il paziente in corso di lombalgia; ginocchiere e cavigliere, soprattutto stabilizzanti, sono indicati nell’artrosi del ginocchio e della caviglia.
Si deve tuttavia quasi sempre tendere il più rapidamente possibile (salvo casi speciali) al recupero del movimento.
Terapia fisica.
Il trattamento cinesiterapico dell’artrosi ha lo scopo di scaricare le articolazioni artrosiche, di eliminare le contratture e di rieducare la muscolatura con esercizi isometrici e riflessi. Sono importanti a questo fine gli esercizi di rinforzo muscolare che perseguono un miglioramento della stabilità articolare. Devono essere però condotti con cura particolare, ossia senza indurre un’iper-pressione articolare, che può provocare un’accentuazione dei sintomi nei casi di artrosi attivata: da qui l’importanza di essere seguiti da personale qualificato.
Aspetti di chirurgia dell’artrosi.
Interventi in artroscopia consentono la soluzione di diverse problematiche. La chirurgia dell’artrosi è oggi molto differenziata. Gli ammalati d’artrosi grave possono venire operati di osteotomia (riallineamento con modifica dei punti di pressione), di artrodesi (irrigidimento di articolazioni troppo dolenti o instabili), o di artroprotesi (sostituzione parziale dei capi articolari). La sostituzione protesica è indicata nelle forme gravi di artrosi (es. anca o ginocchio). L’indicazione precisa di questa sostituzione è ricompresa nella presenza di sintomatologia dolorosa debilitante, associata a distruzione articolare e a limitazione notevole del movimento del ginocchio. La sostituzione protesica mira al sollievo dal dolore, alla stabilizzazione dell’articolazione ed al ristabilimento di un arco articolare.
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